La transition du financement mondial de la santé doit préserver les acquis de l’Afrique
Le paysage du financement mondial de la santé est en pleine mutation. Les priorités des bailleurs évoluent, les contraintes budgétaires s’accentuent dans de nombreux pays traditionnellement donateurs, et l’accent est de plus en plus mis sur la durabilité et la mobilisation des ressources domestiques. Dans ce contexte en transformation, les discussions sur la « transition » — c’est-à-dire la réduction progressive des financements extérieurs à mesure que les pays assument une responsabilité accrue pour leurs programmes de santé — deviennent centrales pour l’avenir du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.
Les circonscriptions africaines reconnaissent que cette évolution est inévitable et, à bien des égards, souhaitable. Le renforcement du leadership national et de l’investissement domestique dans les systèmes de santé constitue un pilier essentiel de la durabilité à long terme. Toutefois, la transition doit être abordée avec prudence et réalisme. Mal conduite, elle pourrait compromettre les progrès remarquables réalisés au cours des deux dernières décennies dans la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Pour l’Afrique, où la charge de ces maladies reste disproportionnée, les enjeux sont considérables.
Les pays d’Afrique de l’Est et australe (ESA) ainsi que d’Afrique de l’Ouest et centrale (WCA) représentent ensemble plus de 70 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde, 24 % des cas de tuberculose et 95 % des cas de paludisme. Ces chiffres illustrent à la fois l’ampleur du défi et l’importance de partenariats internationaux soutenus. La transition ne doit donc pas être interprétée comme une simple réduction du soutien, mais comme un partenariat stratégique visant à renforcer les capacités nationales tout en préservant les acquis sanitaires.
Appropriation nationale et gouvernance
Un principe central de la transition doit être l’appropriation nationale. Si tous les pays évoluent vers une plus grande autonomie, le rythme et la trajectoire de cette évolution diffèrent selon l’espace budgétaire, les capacités des systèmes de santé et la charge de morbidité. La transition ne peut donc suivre un modèle uniforme.
Les gouvernements doivent définir leurs priorités en fonction des réalités nationales. Une gouvernance forte, notamment à travers les ministères de la Santé et les plateformes nationales de coordination, sera essentielle pour garantir la redevabilité et la durabilité. Dans de nombreux pays, la transition impliquera l’intégration des programmes spécifiques aux maladies dans les services de santé publics. Bien menée, cette intégration peut renforcer l’efficacité et la résilience du système de santé dans son ensemble.
Renforcement de l’utilisation des systèmes nationaux
Une transition durable exige également un recours accru aux systèmes nationaux pour la mise en œuvre des programmes, notamment en matière de gestion des finances publiques, d’achats et de chaînes d’approvisionnement, de laboratoires, de systèmes d’information sanitaire et d’institutions nationales d’audit.
Cependant, les systèmes nationaux diffèrent selon les contextes. L’Afrique du Sud finance environ 74 % de sa riposte au VIH sur ressources domestiques, mais son institution supérieure de contrôle ne réalise pas d’audit spécifique des subventions du Fonds mondial. À l’inverse, au Malawi, où le financement extérieur demeure central, le bureau national d’audit ,audite directement les programmes soutenus par le Fonds mondial.
Ces exemples montrent que la transition doit s’adapter aux réalités institutionnelles. Les responsabilités doivent être transférées progressivement vers les systèmes nationaux à mesure que les capacités se renforcent, afin d’éviter toute perturbation des programmes.
Renforcer les systèmes de santé
La transition doit également consolider des systèmes de santé résilients. Les investissements dans les ressources humaines, les chaînes d’approvisionnement, les laboratoires, la surveillance et les systèmes d’information sanitaire demeurent essentiels pour maintenir les progrès contre le VIH, la tuberculose et le paludisme.
Les chaînes d’approvisionnement en offrent une illustration concrète. Le Fonds mondial peut continuer à tirer parti de son pouvoir d’achat pour négocier des prix compétitifs, tandis que l’approvisionnement et la distribution sont progressivement transférés aux systèmes nationaux. De telles approches hybrides permettent de concilier efficacité globale et appropriation nationale.
Toutefois, sans systèmes solides, le financement domestique à lui seul ne suffira pas à maintenir les résultats. Les stratégies de transition doivent donc prioriser la prise en charge des coûts structurels essentiels, notamment les ressources humaines, les laboratoires et les chaînes d’approvisionnement.
Le rôle des systèmes communautaires
Les systèmes communautaires restent essentiels pour la prestation de services, la redevabilité et l’accès des populations vulnérables. À travers l’Afrique, les organisations communautaires jouent un rôle clé dans la prévention, l’observance des traitements et l’accès des populations marginalisées. Dans de nombreux cas, ces systèmes existaient avant même la création du Fonds mondial.
Cependant, nombre de ces interventions ont été historiquement financées par des bailleurs. Dans le cadre de la transition, des mécanismes tels que la contractualisation sociale devront permettre aux gouvernements de financer progressivement les réponses communautaires. Le maintien de cet engagement sera crucial pour garantir la couverture et la redevabilité.
Principes pour une transition responsible
Plusieurs principes doivent guider la transition. Premièrement, elle doit rester dirigée par les pays et ancrée dans l’appropriation nationale. Deuxièmement, les délais doivent être progressifs et prévisibles, car des ajustements brusques peuvent fragiliser la mise en œuvre. Troisièmement, les trajectoires doivent refléter les réalités nationales , charge de morbidité, espace budgétaire et maturité des systèmes , plutôt que de reposer uniquement sur des classifications de revenu.
Les effets de la transition se manifestent déjà de manière inégale. Plusieurs pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, tels que le Kenya, le Ghana et la Zambie, font face à des exigences accrues de cofinancement et à un transfert progressif des responsabilités. Malgré leurs progrès économiques, ils continuent de porter une charge importante de maladies, ce qui soulève des questions sur le rythme et la soutenabilité de la transition.
Par ailleurs, les niveaux de maturité diffèrent selon les fonctions. Par exemple, au Kenya, la Kenya Medical Supplies Authority (KEMSA) assure l’achat et la distribution des produits de santé, y compris avec les ressources du Fonds mondial, tandis que le Ghana utilise le mécanisme d’achats groupés du Fonds mondial.
Les pays à revenu intermédiaire supérieur, tels que l’Afrique du Sud et le Botswana, financent une part importante de leur riposte au VIH sur ressources domestiques, illustrant des avancées vers l’appropriation nationale. Toutefois, certaines interventions, notamment en faveur des populations clés, continuent de dépendre de financements externes, soulignant l’importance d’un appui stratégique ciblé.
À l’inverse, les pays à faible revenu et à forte charge de morbidité, tels que le Malawi, le Mozambique et la République démocratique du Congo, restent fortement dépendants de l’aide extérieure, avec une marge budgétaire limitée pour absorber rapidement les coûts des programmes.
Ces trajectoires contrastées soulignent un point fondamental : la transition ne peut être déterminée uniquement par le niveau de revenu. Elle doit reposer sur une analyse nuancée intégrant la charge de morbidité, la capacité des systèmes de santé et les réalités macroéconomiques.
Les attentes en matière de financement domestique doivent également rester réalistes. De nombreux pays africains font face à des contraintes liées à la dette, à des pressions budgétaires, à des conflits ou à des situations post-conflit, ainsi qu’à des chocs économiques qui limitent leur capacité à accroître rapidement les dépenses de santé. Enfin, les investissements catalytiques doivent renforcer les systèmes nationaux et soutenir la durabilité sans réduire les allocations aux pays.
Un partenariat pour l’avenir
La transition doit être envisagée comme une trajectoire vers un leadership national durable, et non comme un désengagement des partenaires. En renforçant l’appropriation nationale, en soutenant les systèmes nationaux et communautaires, et en maintenant des investissements stratégiques, le Fonds mondial et ses partenaires peuvent garantir que les progrès réalisés contre le VIH, la tuberculose et le paludisme soient non seulement préservés, mais durablement consolidés.