De la politique à la pratique : perspectives des pays sur l’intégration dans un contexte de financement contraint
Alors que le financement mondial de la santé se resserre, les pays sont de plus en plus appelés à faire plus avec moins. Un accent accru sur l’intégration émerge dans le cadre de la réponse du Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Dans ce paysage en évolution, le Bureau de la Circonscription Africaine (ACB) a organisé une consultation des pays le 8 avril afin de faciliter l’apprentissage entre pairs et la réflexion sur l’avancement de l’intégration des programmes VIH, TB et paludisme au sein des systèmes de santé plus larges.
Réunissant des représentants de pays et des partenaires, la discussion a offert des perspectives opportunes alors que les pays se préparent pour le prochain cycle de financement dans le cadre du Cycle de subvention 8 (GC8).
Au cours des échanges, il a été largement reconnu que l’intégration n’est plus simplement une aspiration politique. Avec la diminution des financements des bailleurs et l’accent croissant mis sur la durabilité, l’efficience et le cofinancement, l’intégration est devenue une nécessité pratique. Toutefois, si la direction est claire, la voie à suivre l’est beaucoup moins. Les pays cherchent à passer de programmes historiquement verticaux à des systèmes plus intégrés sans compromettre les acquis réalisés au cours des deux dernières décennies.
L’intégration en Éthiopie : une approche systémique à long terme
L’expérience de l’Éthiopie s’est distinguée comme un exemple solide de la manière dont l’intégration peut être ancrée dans une vision plus large du système de santé. S’appuyant sur des décennies d’engagement en faveur des soins de santé primaires (SSP), le pays a adopté une approche délibérée qui privilégie l’intégration au niveau des SSP tout en préservant l’intégrité des programmes spécifiques aux maladies.
Dans la pratique, cela signifie que les services de prévention du VIH et de la tuberculose sont disponibles dans les structures de santé de niveau inférieur, tandis que les services de lutte contre le paludisme sont intégrés dans les zones à forte charge de morbidité. En Éthiopie, l’intégration ne signifie pas la fusion des programmes, mais plutôt leur alignement autour de piliers communs du système, notamment les réseaux de laboratoires, les chaînes d’approvisionnement, les plateformes communautaires et les systèmes d’information.
Cela reflète un choix stratégique clair : l’intégration comme coordination et optimisation, et non comme uniformisation. Conformément aux orientations du Fonds mondial, l’Éthiopie prévoit de soumettre une demande de financement unique et intégrée dans le cadre du GC8, avec plusieurs composantes alignées entre les programmes de lutte contre les maladies et les priorités du système de santé.
L’utilisation de plateformes unifiées, telles qu’un système national d’information sanitaire, des chaînes d’approvisionnement intégrées et un solide programme de santé communautaire, montre comment des gains d’efficience peuvent être réalisés sans perdre de vue les objectifs programmatiques.
Dans le même temps, l’expérience de l’Éthiopie met en évidence des défis persistants : l’alignement de programmes soumis à des cycles de financement différents, la gestion de priorités concurrentes et la nécessité de clarifier les rôles et les responsabilités. Il existe également un risque que l’élargissement des paquets de services sans capacités adéquates affecte la qualité des soins. Par exemple, l’ajout de nouveaux services pour des agents de santé communautaires déjà surchargés nécessite non seulement des formations supplémentaires, mais aussi un renforcement de la supervision. Même dans des systèmes solides, l’intégration exige une mise en œuvre progressive et des ajustements continus.
L’intégration dans un contexte décentralisé : l’expérience du Nigéria
Le Nigéria offre une perspective complémentaire, illustrant la manière dont l’intégration se déploie dans un système complexe et décentralisé. Depuis 2022, les efforts visant à s’éloigner des programmes VIH cloisonnés ont produit des résultats mesurables.
Un axe majeur a été l’intégration des services de lutte contre le VIH, l’hépatite et la syphilis dans les soins prénatals, soutenant une approche dite de « triple élimination ». Le dépistage des mères et des nourrissons a également été intégré dans les services de vaccination, de nutrition et de consultations externes.
Parallèlement, des efforts plus larges ont permis d’intégrer la santé sexuelle et reproductive avec les maladies transmissibles, notamment le VIH, la tuberculose, le paludisme, les hépatites B et C, les infections sexuellement transmissibles et le dépistage du cancer du col de l’utérus, à travers les structures de soins primaires et secondaires. Ces interventions ciblent des populations telles que les personnes vivant avec le VIH, les adolescents et les jeunes, les populations clés et les femmes enceintes.
L’intégration s’est également étendue aux intrants et aux technologies. Des plateformes diagnostiques telles que GeneXpert, initialement acquises pour la tuberculose multirésistante, sont désormais utilisées à des fins multiples, notamment le dépistage de la COVID-19, le diagnostic précoce du VIH chez les nourrissons, la mesure de la charge virale, le dépistage du cancer du col de l’utérus, ainsi que la détection de menaces émergentes telles que le Mpox et la grippe.
Cependant, des défis persistent. La mise en œuvre inégale entre les États, la fragmentation persistante des données et la complexité de la prestation des services dans les structures de niveau supérieur illustrent les difficultés de traduction des politiques en pratiques.
Au-delà des approches uniformes
Ces expériences nationales renforcent un message central: l’intégration n’est pas un modèle unique. Elle doit être adaptée au contexte national, à la structure du système de santé et aux capacités de mise en œuvre. Dans la pratique, cela implique souvent des approches progressives, en priorisant des domaines à fort impact tels que les soins primaires, les systèmes de laboratoire ou les chaînes d’approvisionnement, plutôt que de chercher une intégration complète dès le départ.
Le poids des systèmes hérités
Des décennies d’investissements spécifiques aux maladies ont créé des structures parallèles en matière de financement, d’approvisionnement, de systèmes d’information et d’organisation de la main-d’œuvre. Si ces systèmes ont permis d’obtenir des résultats significatifs, ils compliquent également la transition vers des modèles intégrés. Les pays doivent donc trouver un équilibre entre la préservation de l’efficacité des programmes et l’amélioration de l’efficience et de la cohérence.
Le financement demeure une contrainte majeure. Bien que l’intégration soit largement encouragée, les flux financiers restent en grande partie spécifiques aux maladies, influençant ainsi la planification et la mise en œuvre, notamment dans le cadre des subventions du Fonds mondial. Les participants ont souligné la nécessité d’approches d’investissement plus globales, en particulier au niveau infranational, où l’alignement entre les ressources nationales et externes est essentiel.
L’intégration ne se limite pas à la technologie
La technologie et l’innovation sont des leviers importants, mais ne peuvent se substituer aux réformes systémiques. Les plateformes diagnostiques multiplex, les systèmes de données intégrés et les outils de formation numériques démontrent comment les infrastructures existantes peuvent soutenir plusieurs priorités de santé. Toutefois, sans alignement des cadres de gouvernance, de financement et de redevabilité, ces avancées resteront limitées.
Une voie pragmatique à suivre
À mesure que les pays se rapprochent du GC8, il est de plus en plus reconnu que l’intégration doit être abordée de manière pragmatique. Elle nécessite des définitions claires, des attentes réalistes et un leadership national fort pour assurer la coordination entre les secteurs et les partenaires. Elle suppose également de reconnaître les limites de l’intégration et la nécessité éventuelle de modèles hybrides, où coexistent des approches intégrées et spécifiques aux maladies.
En organisant cette consultation, l’ACB a offert une plateforme précieuse permettant aux pays d’aller au-delà des déclarations de principe et de se confronter aux réalités de la mise en œuvre. Les échanges ont mis en lumière non seulement les réussites, mais aussi les compromis, les contraintes et les questions non résolues qui façonnent l’agenda de l’intégration.
En définitive, la transition vers des systèmes de santé intégrés ne sera pas dictée par un modèle unique. Elle dépendra de la capacité des pays à définir leurs propres trajectoires, ancrées dans leurs réalités et enrichies par l’apprentissage collectif. À mesure que les pressions financières s’intensifient, ce type de dialogue dirigé par les pays sera essentiel pour élaborer des stratégies d’intégration à la fois pragmatiques et durables à l’approche du GC8 et au-delà.