L’appel de l’Afrique à un tournant mondial : enseignements de la repriorisation du Fonds mondial et ce que doivent offrir un GC8 durable et un partenariat mondial pour la santé
Alors que le financement de la santé mondiale entre dans une période d’incertitude prolongée, les pays africains se trouvent en première ligne de l’ajustement. Le ralentissement de l’aide publique au développement, l’alourdissement de la dette, les chocs climatiques et les pressions budgétaires post-pandémie convergent alors même que les attentes en matière d’appropriation nationale, d’efficience et d’intégration s’intensifient.
Dans ce contexte, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme prépare son huitième cycle de subventions (Grant Cycle Eight – GC8). Ce nouveau cycle s’appuie sur l’exercice de repriorisation mené plus tôt dans le cadre du GC7 (2025), rendu nécessaire par des évolutions du paysage mondial de la santé, notamment à la suite de changements dans l’administration américaine. Les enseignements tirés de l’expérience des pays africains lors de la repriorisation du GC7 dépassent largement le Fonds mondial. Ils offrent un éclairage précieux sur la manière dont les initiatives mondiales de santé (IMS)-(Global Health Initiatives-GHI) doivent évoluer si les acquis durement obtenus contre le VIH, la tuberculose, le paludisme, les maladies évitables par la vaccination et d’autres pathologies doivent être préservés.
En décembre 2025, des pays d’Afrique de l’Est et australe (ESA) ainsi que d’Afrique de l’Ouest et centrale (WCA) se sont réunis à Addis-Abeba dans le cadre du Réseau d’apprentissage par clusters (Cluster-Based Learning Network – CBLN) du Bureau de la circonscription africaine (African Constituency Bureau – ACB). De ces échanges est ressorti un appel clair et collectif en faveur d’un partenariat mondial pour la santé plus prévisible, piloté par les pays et ancré dans les systèmes au sein du Fonds mondial comme dans l’ensemble de l’architecture des GHI.
Repriorisation du GC7 : un test de résistance pour les systèmes de santé et les partenariats
Pour les pays africains, la repriorisation du GC7, intervenue pour la plupart en milieu de cycle à la suite d’une réduction des enveloppes, a constitué un véritable test de résistance, non seulement pour les systèmes nationaux de santé, mais aussi pour les modèles de partenariat en santé mondiale.
La plupart des pays ont réussi à protéger l’approvisionnement en produits vitaux, les gouvernements intervenant souvent pour combler les déficits en antirétroviraux, médicaments antituberculeux et produits antipaludiques. Cette protection s’est toutefois faite au détriment d’autres investissements essentiels à la résilience : ressources humaines pour la santé, systèmes communautaires, suivi-évaluation de routine, laboratoires, chaînes d’approvisionnement et assistance technique ont fréquemment été réduits ou reportés.
Dans toutes les régions, les pays ont fait état de difficultés similaires :
- Signaux tardifs et insuffisants, limitant la capacité à planifier ou à ajuster progressivement
- Lourdeurs procédurales, avec des CCM et des ministères mobilisés pendant des mois pour réviser des plans plutôt que pour fournir des services
- Démoralisation du personnel, marquée par des réductions d’effectifs ou de rémunération à la suite de coupes dans les investissements « systémiques »
- Perceptions de décisions descendantes, avec un espace limité pour la priorisation nationale
Du point de vue de la santé mondiale, le GC7 a révélé une contradiction fondamentale : les systèmes sont censés s’intégrer, absorber les chocs et pérenniser les acquis, alors même que les investissements qui rendent ces résultats possibles sont traités comme optionnels lorsque les ressources se resserrent.
Repenser la durabilité : du respect des exigences à l’économie politique
Les pays africains ont été sans équivoque : la durabilité n’est pas optionnelle mais elle n’est pas simple non plus.
Plutôt que d’être envisagée comme un point d’arrivée financier, la durabilité est perçue comme une trajectoire politique et budgétaire, façonnée par le service de la dette, les urgences climatiques, l’inflation et la concurrence entre priorités nationales. L’objectif historique des 15 % de la Déclaration d’Abuja a été réaffirmé comme un engagement collectif, tout en étant largement reconnu comme de plus en plus difficile à atteindre dans le contexte macro-budgétaire actuel.
Dans le même temps, les pays ont partagé des avancées concrètes qui contredisent le récit de la dépendance :
- Extension des régimes d’assurance maladie nationaux et communautaires
- Introduction de taxes affectées sur le tabac, le sucre, les télécommunications et les industries extractives
- Augmentation du financement public des produits de santé et des agents de santé communautaires
- Mobilisation stratégique du secteur privé et des ressources de la diaspora
Ce que les pays demandent au Fonds mondial dans le GC8 et plus largement aux IMS/GHI —, c’est un appui à la mobilisation des ressources nationales comme un système, et non comme une conditionnalité. Cela inclut le financement de dialogues sur le financement de la santé, une assistance technique post-dialogue, et l’intégration de mécanismes de redevabilité associant de manière significative la société civile et les communautés.
Le message central est clair : la durabilité ne peut être accélérée par la pression seule ; elle doit être construite par la prévisibilité, l’alignement politique et l’investissement institutionnel de long terme.
Intégration : une aspiration partagée, souvent un mandat non financé
L’intégration de certains programmes de lutte contre les maladies, notamment le VIH, la tuberculose et le paludisme dans les plateformes de soins de santé primaires est apparue comme une priorité commune. Mais les participants ont été tout aussi clairs : l’intégration n’est pas neutre en coûts.
Former des agents de santé polyvalents, adapter les modèles de prestation de services, aligner les systèmes d’information et maintenir la qualité dans plusieurs domaines pathologiques exigent des investissements initiaux et durables. Lorsque les financements dédiés à la prévention, aux systèmes communautaires et aux ressources humaines sont réduits au nom de l’efficience, l’intégration risque de se traduire par une baisse de la qualité des soins offerts aux communautés.
Cette leçon dépasse le cadre du Fonds mondial. À travers l’ensemble des IMS/GHI, l’expérience africaine montre que l’intégration ne peut fonctionner si les financements programmatiques sont réduits sans renforcement concomitant du système de santé appelé à absorber une charge accrue.
Achats et production : l’efficience doit servir la résilience
Les achats groupés, notamment via des mécanismes du Fonds mondial tels que Wambo.org ont été reconnus comme utiles, en particulier pour les pays disposant de capacités d’achat limitées. Toutefois, les expériences ont été contrastées.
Les pays ont exprimé des préoccupations concernant les délais d’approvisionnement, la diversité limitée des fournisseurs, la rigidité des prix et la réduction du contrôle national. Plusieurs ont averti qu’une dépendance excessive à des systèmes mondiaux centralisés pourrait affaiblir les institutions nationales et freiner les ambitions africaines en matière de production locale et régionale.
L’appel de l’Afrique n’est pas à l’abandon des achats groupés, mais à leur rééquilibrage : renforcement des systèmes nationaux, élargissement de la participation des fournisseurs africains, reconnaissance des autorités réglementaires régionales et investissement dans des pôles régionaux de production. Cela reflète une évolution plus large de la pensée en santé mondiale : les gains d’efficience doivent être mis en balance avec la résilience, la souveraineté et la durabilité à long terme.
Innover sans fragmenter : enseignements de la préparation à LEN
L’introduction de technologies de prévention du VIH à longue durée d’action, notamment le lenacapavir (LEN), a suscité un optimisme prudent. Les pays ont accueilli favorablement l’innovation, tout en soulignant que le niveau de préparation varie fortement selon les cadres réglementaires, les chaînes d’approvisionnement, les modalités de prestation des services et les systèmes de pharmacovigilance.
Un consensus fort s’est dégagé : l’innovation ne doit pas créer de nouveaux silos verticaux. Le LEN et les technologies similaires doivent être intégrés dans des ensembles complets de prévention, alignés sur les plateformes existantes et déployés de manière réaliste en fonction des capacités nationales.
Ce message dépasse le GC8 : une innovation qui contourne les systèmes finit par les fragiliser.
Changement climatique : la nouvelle norme de la planification sanitaire
Peut-être la conclusion la plus largement partagée est que le changement climatique n’est plus périphérique à la programmation sanitaire, il constitue désormais un risque structurant. Les pays ont décrit des inondations, sécheresses, cyclones et vagues de chaleur perturbant déjà les services liés au VIH, à la tuberculose et au paludisme. Pourtant, le financement climatique pour la santé demeure limité et fragmenté.
Les pays africains ont appelé le GC8 à intégrer le risque climatique dans la conception des subventions, la surveillance, les chaînes d’approvisionnement et la prestation des services, avec des mécanismes flexibles pour répondre aux chocs. Ils ont insisté sur le fait que cette intégration doit s’appuyer sur les systèmes nationaux existants, et non créer de structures parallèles de reporting.
Pour la communauté élargie des IMS/GHI, l’implication est claire : les programmes de santé qui ignorent le risque climatique sous-performeront, quelle que soit la qualité de leur conception technique.
Ce que dit l’Afrique — au Fonds mondial et au-delà
Si ces réflexions s’ancrent dans le GC8 du Fonds mondial, leurs messages s’adressent à l’ensemble des initiatives mondiales de santé :
- La prévisibilité est aussi essentielle que le volume du financement
- L’appropriation nationale doit être réelle, pas seulement procédurale
- La durabilité est une trajectoire négociée, non une échéance
- L’intégration exige des investissements, pas seulement une rhétorique d’efficience
- Les modèles d’achat doivent renforcer et non remplacer les systèmes nationaux
- L’innovation doit consolider la cohérence des systèmes
- La résilience climatique est le socle de la résilience sanitaire
Alors que le GC8 prend forme, les pays africains ne résistent pas au changement, ils le façonnent. Leur voix collective dessine un modèle de santé mondiale plus lucide face aux contraintes, plus respectueux du leadership des pays et plus résolument orienté vers la construction de systèmes capables de résister à l’incertitude.