Naviguer dans le changement : ce que le virage stratégique du Fonds mondial signifie pour l’Afrique et la santé mondiale
La 54ᵉ réunion du Conseil d’administration du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a marqué bien plus qu’une étape de gouvernance. Elle a confirmé ce que de nombreux acteurs de la santé mondiale pressentaient depuis plusieurs années : l’architecture financière et politique qui a défini les deux dernières décennies est en train de changer.
Avec des ressources de reconstitution inférieures à l’objectif initial et des gouvernements donateurs confrontés à des contraintes budgétaires, le Fonds mondial se réajuste. Le langage de l’institution évolue : on passe de l’expansion à l’optimisation, de la croissance à l’efficacité, et du financement externe à la durabilité et à la transition.
Pour les circonscriptions d’Afrique orientale et australe (ESA) et d’Afrique de l’Ouest et centrale (WCA), ce changement n’a rien d’abstrait. Il façonnera la trajectoire de la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme sur un continent où la charge de morbidité demeure la plus élevée et où les pressions démographiques s’intensifient.
Il s’agit d’un tournant, non seulement pour l’Afrique, mais pour le pacte mondial de santé dans son ensemble.
La fin de l’expansion automatique
Pendant deux décennies, le Fonds mondial a symbolisé une montée en puissance rapide : élargissement de l’accès aux traitements antirétroviraux, distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide, amélioration des diagnostics de la tuberculose, et déploiement de réponses communautaires atteignant des millions de personnes.
Aujourd’hui, le discours a changé. Les délibérations du Conseil ont mis l’accent sur l’optimisation des programmes, l’utilisation accrue des systèmes nationaux, la planification de la transition pour les pays à revenu intermédiaire supérieur et inférieur, la mobilisation des ressources domestiques et l’intégration dans les soins de santé primaires.
L’ère d’un financement externe en croissance prévisible est révolue. La prochaine phase exige une priorisation plus fine.
Pour l’Afrique, qui reçoit environ 70 % des ressources du Fonds mondial, les implications sont profondes. Plusieurs pays d’Afrique orientale et australe sont classés comme pays à revenu intermédiaire supérieur tout en présentant certains des taux de prévalence du VIH les plus élevés au monde. La plupart des pays d’Afrique de l’Ouest et centrale restent à faible revenu et fragiles, avec une marge budgétaire limitée pour absorber les chocs liés à la transition. La classification par revenu ne correspond pas toujours à la réalité épidémiologique.
Durabilité : nécessaire, mais inégalement réalisable
Le virage stratégique vers la durabilité répond à des considérations légitimes. Une dépendance prolongée au financement externe n’est ni politiquement ni économiquement viable pour les donateurs.
Cependant, la durabilité doit être ancrée dans les réalités contextuelles. Dans une grande partie de l’Afrique, le poids de la dette restreint l’espace budgétaire ; le changement climatique modifie les schémas du paludisme ; les conflits et les déplacements fragilisent les systèmes de santé ; et les populations jeunes augmentent rapidement.
La mobilisation des ressources domestiques est essentielle, mais elle ne peut compenser du jour au lendemain une réduction du soutien externe. Les calendriers de transition doivent refléter la capacité des systèmes, la charge de morbidité et les conditions macroéconomiques.
Le retrait progressif des donateurs implique également l’intégration dans les systèmes nationaux de services auparavant organisés en silos.
Intégration : promesse et péril
L’intégration , passer de programmes verticaux centrés sur des maladies spécifiques à une prestation de services intégrée au sein des systèmes nationaux de santé, a été présentée comme la voie à suivre.
Sur le plan conceptuel et pratique, cette approche est solide. Les systèmes intégrés peuvent améliorer l’efficacité, réduire les duplications et renforcer la résilience.
Cependant, l’intégration nécessite des investissements pour éviter de submerger des systèmes déjà fragiles. Dans de nombreux pays africains, les programmes VIH et tuberculose ont fonctionné sur des plateformes distinctes, avec leur propre personnel, leurs systèmes de données, leurs laboratoires, leurs canaux d’approvisionnement et leurs chaînes logistiques.
L’intégration de ces fonctions dans les systèmes nationaux peut renforcer l’ensemble du système mais, si elle est insuffisamment financée, elle risque d’affaiblir la prestation de services pour tous, en particulier pour les populations précédemment desservies par des plateformes soutenues par les donateurs.
Communautés : le maillon faible de la durabilité
L’un des enjeux les plus déterminants concerne l’avenir des systèmes communautaires.
Dans de nombreux pays africains, les organisations de la société civile et les acteurs communautaires de santé sont financés presque exclusivement par des donateurs. Ils assurent le soutien à l’adhésion au traitement, atteignent les populations clés, luttent contre la stigmatisation et étendent les services aux communautés marginalisées.
À mesure que les discussions sur la durabilité progressent, une question cruciale se pose : qui financera les systèmes communautaires lorsque les donateurs se retireront ?
Sans mécanismes tels que la contractualisation sociale et l’allocation de budgets nationaux à la société civile, les acteurs mêmes qui ont permis les progrès contre le VIH et la tuberculose risquent d’être laissés pour compte. Une durabilité qui exclut les communautés est structurellement incomplète.
Gouvernance et souveraineté sanitaire
Le modèle en évolution met davantage l’accent sur l’utilisation des systèmes nationaux. Du point de vue africain, il s’agit d’une évolution positive. Les unités parallèles de mise en œuvre et les systèmes gérés de l’extérieur ont souvent limité le renforcement institutionnel.
Mais la souveraineté implique des responsabilités.
Des systèmes nationaux plus solides exigent, au-delà de la réactivité aux besoins des patients, une gestion financière rigoureuse, une budgétisation transparente, l’intégration des financements du Fonds mondial dans les budgets nationaux, ainsi qu’un leadership politique dépassant le seul ministère de la Santé.
La conversation sur la durabilité doit passer d’un dialogue technique à un engagement de l’ensemble du gouvernement, y compris les ministères des Finances et les chefs d’État.
Vers un nouveau pacte mondial de santé ?
Au fond, la 54ᵉ réunion du Conseil a signalé une transition dans le contrat implicite entre donateurs et pays de mise en œuvre.
La première phase de la santé mondiale reposait sur la solidarité et une montée en puissance rapide. La phase émergente met l’accent sur le co-investissement, la redevabilité et le leadership national.
Pour l’Afrique, c’est à la fois un défi et une opportunité.
Le continent peut évoluer :
- Du statut de bénéficiaire principal à celui de co-investisseur
- Du rôle d’exécutant de programmes à celui d’architecte des systèmes
- Du statut de récipiendaire d’aide à celui d’influenceur en matière de gouvernance
Mais cette transition doit être soigneusement gérée, sous peine d’élargir les inégalités entre les pays capables d’absorber les réformes et ceux encore confrontés à la fragilité.
La question centrale
La mission fondatrice du Fonds mondial demeure inchangée : sauver des vies menacées par le VIH, la tuberculose et le paludisme.
Au cours des deux dernières décennies, le VIH est passé d’une condamnation quasi certaine à mort à une maladie chronique gérable. Des progrès ont été accomplis dans la lutte contre la tuberculose, tandis que le paludisme reste obstinément persistant, même si la mortalité a diminué.
Le Fonds mondial a été un acteur puissant de ces transformations, aux côtés des avancées scientifiques, de la générosité des donateurs et de l’adaptabilité des pays de mise en œuvre.
La question centrale est désormais la suivante : comment le partenariat du Fonds mondial doit-il évoluer à un moment où les donateurs continuent de contribuer mais demandent de plus en plus des stratégies de sortie, tandis que les pays de mise en œuvre revendiquent une plus grande souveraineté sanitaire ?
Conclusion
L’avenir du partenariat du Fonds mondial ne sera pas défini uniquement par le volume des ressources, mais par la manière dont les pays et les partenaires géreront cette transition.
La durabilité doit être séquencée, les systèmes doivent être renforcés avant que les responsabilités ne soient transférées, et les communautés doivent rester au cœur de la réponse.
Si elle est conduite avec réalisme et solidarité, cette évolution peut marquer la maturation du pacte mondial de santé — passant d’un modèle fondé sur la réponse d’urgence à un modèle ancré dans la responsabilité partagée, la résilience et la souveraineté sanitaire dirigée par les pays.