Concevoir le GC8 comme s’il s’agissait du dernier cycle de subvention : pourquoi le financement mondial de la santé est entré dans une nouvelle ère
Pendant plus de deux décennies, les règles du financement mondial de la santé sont demeurées remarquablement prévisibles.
Les pays engagés dans la lutte contre le VIH, la tuberculose (TB) et le paludisme pouvaient compter sur des cycles successifs de soutien international, chacun venant renforcer le précédent. À mesure que les ressources des bailleurs augmentaient, les programmes se développaient, souvent selon une approche verticale, avec des chaînes d’approvisionnement, des laboratoires, des systèmes de suivi-évaluation et des personnels dédiés à chaque maladie. L’hypothèse implicite était qu’un nouveau cycle de financement suivrait, généralement doté de ressources plus importantes et d’ambitions élargies.
Cette hypothèse n’est plus valable aujourd’hui.
Lorsque les représentants de quatorze pays africains se sont réunis à Nairobi ce mois-ci dans le cadre de l’atelier organisé par le Bureau des Circonscriptions Africaines (African Constituency Bureau – ACB) et le Réseau d’apprentissage par grappes de l’OMS/AFRO (Cluster-Based Learning Network – CBLN), afin de préparer les demandes de financement du huitième cycle de subventions (Grant Cycle 8 – GC8) du Fonds mondial, les échanges étaient très différents de ceux des cycles précédents.
Les délégations ne se demandaient plus comment optimiser ce qu’elles espéraient être leurs plus importantes subventions. Elles étaient confrontées à une interrogation beaucoup plus fondamentale :
Comment préserver les acquis sanitaires dans un contexte où le financement extérieur ne peut plus être considéré comme acquis ?
Un message s’est imposé tout au long des discussions :
Concevoir le GC8 comme s’il s’agissait du dernier cycle de subvention.
Il ne s’agissait pas de prédire la disparition imminente de l’aide internationale, mais d’adopter un nouvel état d’esprit stratégique, reflétant une transformation profonde du paysage du financement mondial de la santé. Le GC8 n’est pas simplement un nouveau cycle de financement ; il marque la transition entre une période d’expansion portée par les bailleurs et une nouvelle ère fondée sur la durabilité, l’efficience et l’appropriation nationale des systèmes de santé.
Un paysage mondial en pleine mutation
Le Fonds mondial a profondément transformé la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. En investissant chaque année plusieurs milliards de dollars dans plus d’une centaine de pays, il a contribué à sauver des millions de vies, à renforcer les systèmes de santé et à accélérer les progrès vers le contrôle de ces maladies.
Mais le contexte qui a rendu ce modèle possible est en train d’évoluer.
Les contraintes budgétaires auxquelles font face les pays donateurs, les nouvelles priorités géopolitiques, l’inflation et la pression croissante sur les budgets consacrés au développement redessinent le paysage de l’aide internationale. Dans le même temps, de nombreux pays doivent répondre à une croissance démographique soutenue, à l’augmentation des coûts des soins et à des attentes toujours plus fortes en matière de couverture sanitaire universelle.
Les pays qui préparent actuellement leurs demandes de financement pour le GC8 disposent, en moyenne, d’allocations inférieures d’environ 18 % à celles du cycle précédent, certains enregistrant des diminutions proches de 30 %. Parallèlement, les exigences en matière de mobilisation des ressources nationales et de pérennisation des programmes ne cessent de s’accroître.
Ce nouveau contexte impose une évolution profonde dans la conception des programmes. La question n’est plus seulement de maximiser les ressources disponibles, mais de produire le plus grand impact sanitaire possible avec des moyens plus limités.
La priorisation n’est plus une option
L’un des principaux enseignements de la réunion de Nairobi est que les pays ne peuvent désormais plus financer l’ensemble de leurs priorités.
Les participants ont insisté sur la nécessité de distinguer les interventions souhaitables de celles qui sont véritablement indispensables. Chaque investissement doit désormais démontrer son impact, au regard des données épidémiologiques, de son rapport coût-efficacité et de sa valeur ajoutée pour la santé publique.
Cette approche marque une rupture importante avec les cycles précédents, où les demandes de financement cherchaient souvent à répondre simultanément à un grand nombre de priorités.
Aujourd’hui, des arbitrages difficiles sont inévitables.
Les pays sont appelés à concentrer leurs ressources sur les interventions qui sauvent le plus de vies, protègent les acquis obtenus et produisent des résultats durables. L’ambition ne suffit plus ; chaque activité doit justifier sa place dans un environnement financier plus contraint.
Dans ce contexte, la priorisation devient non pas une contrainte, mais une véritable discipline stratégique.
L’intégration devient une stratégie de financement
L’évolution conceptuelle la plus importante abordée à Nairobi concerne probablement la notion même de durabilité.
Pendant longtemps, les plans de pérennisation figuraient essentiellement dans les dernières sections des demandes de financement, expliquant comment les gouvernements prendraient progressivement le relais une fois les subventions arrivées à leur terme.
Cette logique est aujourd’hui inversée.
La première question n’est plus de savoir où trouver les financements futurs, mais de déterminer si les programmes peuvent être repensés afin d’obtenir des résultats équivalents, voire meilleurs, avec moins de ressources.
Dans cette perspective, l’intégration dépasse largement le cadre du renforcement des systèmes de santé : elle devient une véritable stratégie de financement.
Au lieu de maintenir des systèmes distincts pour le VIH, la tuberculose et le paludisme, les pays sont de plus en plus encouragés à intégrer ces services dans les soins de santé primaires, tout en mutualisant les laboratoires, les systèmes d’approvisionnement, les chaînes logistiques, les plateformes d’information sanitaire et les agents de santé communautaires lorsque cela est pertinent.
Cette approche réduit les duplications, améliore l’efficience et renforce la résilience du système de santé dans son ensemble.
Il convient toutefois de souligner que l’intégration ne signifie pas un affaiblissement de l’attention portée à chaque maladie. Elle vise au contraire à préserver les résultats obtenus en les inscrivant dans des systèmes nationaux plus solides, capables d’offrir plusieurs services de manière plus efficiente.
Les pays les mieux préparés pour l’avenir seront ceux qui considéreront la durabilité non pas comme le simple remplacement des financements extérieurs, mais comme une transformation des programmes leur permettant de dépendre progressivement de moins de ressources externes tout en maintenant leurs performances.
Qu’est-ce qui caractérise une demande GC8 solide ?
Les pays ayant déjà soumis leurs dossiers lors de la première fenêtre du GC8 ont partagé plusieurs enseignements précieux.
Les revues simulées inspirées du fonctionnement du Comité technique d’examen (Technical Review Panel – TRP) ont mis en évidence plusieurs faiblesses récurrentes :
- des priorités stratégiques insuffisamment définies ;
- des données épidémiologiques manquant de précision pour identifier les populations laissées pour compte ;
- une intégration souvent évoquée mais rarement traduite en plans opérationnels concrets
- des sections consacrées à la durabilité insuffisamment reliées à la conception du programme, ainsi qu’un manque d’alignement entre budgets, objectifs, modalités de mise en œuvre et cadres de performance.
À l’inverse, les meilleures demandes présentaient toutes une caractéristique commune : elles racontaient une histoire cohérente.
Chaque investissement proposé pouvait être suivi de manière logique depuis l’analyse de la charge de morbidité jusqu’aux interventions retenues, au budget, au dispositif de mise en œuvre, aux résultats attendus et à la stratégie de durabilité.
Cette cohérence devient un facteur déterminant à mesure que les ressources se raréfient et que les exigences en matière d’impact s’intensifient.
L’appropriation nationale doit devenir une réalité
Les enseignements les plus marquants sont venus des pays déjà engagés dans la transition hors du financement extérieur.
La Namibie, qui se prépare à recevoir sa dernière allocation du Fonds mondial, anticipe cette étape depuis plusieurs années. Plutôt que de se concentrer uniquement sur le remplacement des financements des bailleurs, le pays a élaboré une feuille de route chiffrée pour la durabilité, investi dans les systèmes numériques de santé, fait progresser les réformes législatives en faveur de la couverture sanitaire universelle et élargi la gouvernance au-delà du ministère de la Santé, en associant notamment le ministère des Finances, le Bureau du Procureur général et la Présidence.
Son expérience montre une réalité essentielle : la durabilité relève autant de la gouvernance que du financement.
L’Eswatini, engagé simultanément dans une transition hors des financements du Fonds mondial et du PEPFAR après avoir atteint les objectifs internationaux de contrôle de l’épidémie de VIH, a souligné que la priorité n’était plus d’étendre les programmes mais de préserver les acquis obtenus.
Plus encore, les autorités ont insisté sur le fait que les gouvernements — et non les bailleurs — doivent définir en premier lieu les priorités nationales, les partenaires internationaux venant ensuite aligner leurs investissements sur ces priorités.
C’est sans doute l’une des expressions les plus concrètes de l’appropriation nationale.
L’appropriation ne se mesure pas uniquement à la participation des gouvernements à la mise en œuvre des programmes. Elle se manifeste lorsque les États dirigent les choix stratégiques, coordonnent les partenaires autour des priorités nationales et bâtissent des institutions capables de maintenir les progrès bien après la diminution de l’aide extérieure.
Le financement domestique devient le véritable test
Une autre caractéristique majeure du GC8 réside dans l’importance croissante accordée au financement national.
Les exigences de cofinancement ne sont plus perçues comme de simples engagements politiques. Elles conditionnent désormais l’accès à une partie des ressources du Fonds mondial.
Les gouvernements doivent donc démontrer non seulement leur volonté politique, mais également présenter des allocations budgétaires crédibles, des calendriers de mise en œuvre réalistes et des mécanismes robustes de redevabilité.
Les expériences du Bénin et du Kenya montrent qu’un dialogue soutenu avec les ministères des Finances, associé à un leadership politique de haut niveau, permet de transformer les engagements en investissements publics concrets.
Cette évolution traduit une réalité fondamentale : la durabilité ne peut être déléguée.
Si les financements internationaux demeureront essentiels pour de nombreux pays au cours des prochaines années, la préservation des acquis dépendra de plus en plus de l’engagement politique national, d’une meilleure gestion des finances publiques et d’investissements domestiques soutenus.
Au-delà du GC8 : vers un nouveau modèle du financement mondial de la santé
Bien que les discussions de Nairobi aient porté principalement sur le Fonds mondial, leurs enseignements dépassent largement le cadre d’un seul cycle de subventions.
Les mêmes pressions s’observent aujourd’hui dans l’ensemble de l’architecture mondiale de la santé. L’aide au développement devient plus limitée, tandis que les exigences en matière d’efficience, d’intégration et d’appropriation nationale continuent de s’intensifier.
Le défi central n’est donc plus de financer indéfiniment des programmes verticaux, mais de préserver plusieurs décennies de progrès sanitaires en construisant des systèmes nationaux suffisamment résilients pour maintenir ces acquis malgré un soutien extérieur plus limité.
Partout en Afrique, plusieurs pays montrent déjà la voie : intégration des programmes de lutte contre les maladies dans les soins de santé primaires, renforcement des systèmes nationaux d’approvisionnement, investissements dans la santé numérique, développement des mécanismes d’assurance maladie et institutionnalisation des agents de santé communautaires.
Il ne s’agit pas simplement de répondre aux exigences des bailleurs, mais d’investir dans la résilience à long terme.
Construire l’après-GC8
La transition qui s’annonce sera exigeante. De nombreux pays continuent de faire face à d’importantes contraintes budgétaires, à des priorités de développement concurrentes et à un lourd fardeau sanitaire. Le financement international restera indispensable pendant encore plusieurs années.
Mais une chose a profondément changé.
Les pays les plus visionnaires ne cherchent plus uniquement à préserver les programmes existants tels qu’ils sont. Ils s’interrogent désormais sur la manière de les repenser afin qu’ils soient plus simples, mieux intégrés, plus efficients et, surtout, plus durables.
Le huitième cycle de subventions pourrait ainsi être retenu non pas principalement pour le niveau de ses allocations financières, mais comme le moment où le financement mondial de la santé a cessé de préparer les pays au prochain cycle de subventions pour commencer à les préparer au jour où il pourrait ne plus y en avoir.