Intégration sans exclusion : que signifie le GC8 pour les communautés, les droits et le genre ?
Les pays bénéficiant des investissements du Fonds mondial préparent actuellement leurs demandes de financement dans le cadre du Cycle de subvention 8 (GC8), dans un contexte marqué par une transformation profonde du paysage du financement de la santé mondiale.
Face à des ressources limitées, à l’évolution des priorités des bailleurs de fonds et à des exigences croissantes en matière de durabilité, le Fonds mondial met de plus en plus l’accent sur des systèmes de santé intégrés et centrés sur les personnes, au détriment des approches verticales axées sur des maladies spécifiques qui ont longtemps caractérisé son action.
Si cette transition ouvre des perspectives en matière d’efficacité et de résilience à long terme, elle soulève également une question fondamentale pour les communautés, la société civile et les décideurs politiques : les priorités liées aux Communautés, aux Droits et au Genre (CDG) pourront-elles conserver leur visibilité et bénéficier de ressources adéquates au sein de systèmes de santé de plus en plus intégrés ?
Cette question était au cœur d’un récent dialogue des circonscriptions organisé par le Bureau des Circonscriptions Africaines (ACB) en collaboration avec le Département Communautés, Droits et Genre (CDG) du Fonds mondial. La discussion a réuni des membres des CCM, des organisations de la société civile, des représentants communautaires et des partenaires de mise en œuvre afin d’examiner les implications des orientations stratégiques du GC8 sur l’accès équitable aux services de lutte contre le VIH, la tuberculose (TB) et le paludisme à travers l’Afrique.
L’intégration n’est pas synonyme d’inclusion
L’évolution vers des services de santé intégrés s’inscrit dans une tendance plus large observée au niveau mondial. Les pays sont de plus en plus encouragés à fournir les services liés au VIH, à la tuberculose, au paludisme, à la santé maternelle et à d’autres priorités sanitaires à travers les plateformes de soins de santé primaires, plutôt qu’au moyen de programmes verticaux distincts.
Sur le papier, l’intégration apparaît comme une démarche logique. Elle permet de réduire les duplications, d’améliorer l’efficacité et de renforcer les systèmes de santé nationaux. Toutefois, les participants ont souligné une distinction essentielle : l’intégration ne garantit pas automatiquement l’inclusion.
Pour de nombreuses populations clés et vulnérables, les obstacles à l’accès aux soins ne sont pas principalement géographiques ou financiers. Ils sont d’ordre social, juridique et structurel. La stigmatisation, la discrimination, la criminalisation, les inégalités de genre et l’exclusion continuent d’empêcher de nombreuses personnes d’accéder aux services, même lorsque ceux-ci sont techniquement disponibles.
Cette réalité met en évidence une évolution importante de la réflexion dans le cadre du GC8. L’enjeu n’est plus seulement de s’assurer que les services existent, mais de garantir qu’ils soient effectivement accessibles aux personnes qui en ont le plus besoin.
Un établissement de santé peut proposer des services de dépistage du VIH, de traitement de la tuberculose ou de prise en charge du paludisme ; toutefois, si les bénéficiaires craignent la discrimination, les atteintes à la confidentialité ou le jugement des prestataires de soins, ces services demeurent hors de leur portée. Dans de nombreux contextes, les environnements de soins intégrés peuvent même accentuer ces préoccupations lorsque les agents de santé ne sont pas suffisamment formés à une prise en charge fondée sur les droits humains et sensible au genre.
Pourquoi les systèmes communautaires sont plus essentiels que jamais
L’un des messages les plus marquants issus des discussions sur le GC8 est que les systèmes communautaires ne doivent plus être considérés comme des acteurs périphériques de la prestation des services de santé. Ils constituent au contraire des composantes essentielles de systèmes de santé résilients et équitables.
Les organisations dirigées par les communautés desservent souvent des populations que les structures sanitaires formelles peinent à atteindre. Elles offrent des points d’entrée fiables vers les services, soutiennent l’observance thérapeutique et la rétention dans les soins, documentent les violations des droits humains, facilitent le suivi communautaire et mettent en place des mécanismes de redevabilité qui renforcent la performance globale des programmes. Historiquement, ces organisations ont été largement financées par les bailleurs de fonds.
Par conséquent, les systèmes communautaires figurent souvent parmi les composantes les plus vulnérables du financement de la santé. À mesure que les pays s’orientent vers une plus grande durabilité et une réduction de leur dépendance à l’aide extérieure, la question du financement futur de ces systèmes devient de plus en plus pressante.
Le GC8 accorde une attention accrue à la définition de mécanismes permettant d’assurer la pérennité des systèmes communautaires au sein des réponses nationales de santé. Cette orientation reflète une reconnaissance croissante du fait que les investissements dans l’engagement communautaire, la protection des droits et les programmes sensibles au genre ne constituent pas des activités complémentaires, mais des conditions préalables à l’obtention de résultats sanitaires durables.
Sans systèmes communautaires solides, les progrès vers l’élimination du VIH, de la tuberculose et du paludisme resteront inégaux et incomplets.
Les droits humains et le genre ne doivent pas devenir les victimes de l’intégration
Une autre préoccupation liée à la transition vers des systèmes de santé intégrés concerne le risque de dilution des priorités relatives aux droits humains et au genre.
Historiquement, les investissements spécifiques dans le domaine CDG ont joué un rôle déterminant dans la levée des obstacles à l’accès aux soins, notamment à travers la réduction de la stigmatisation, l’éducation juridique, la lutte contre les violences basées sur le genre et l’autonomisation des communautés. Dans le cadre du GC8, ces priorités demeurent pleinement intégrées aux politiques et mécanismes de financement du Fonds mondial, notamment grâce aux financements catalytiques de contrepartie et aux exigences relatives aux normes minimales en matière de droits humains.
Toutefois, la préservation de ces acquis nécessitera des actions délibérées au niveau national.
Les pays élaborant leurs demandes de financement dans le cadre du GC8 devront veiller à ce que les considérations relatives aux droits humains et au genre ne soient pas traitées comme de simples exigences de conformité. Elles devront être intégrées à toutes les étapes de la conception, de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation des programmes de santé. Cela implique de garantir une participation significative des communautés concernées, d’investir dans les interventions visant à réduire les obstacles à l’accès aux services et d’intégrer des mécanismes de redevabilité tout au long du cycle de subvention.
Il convient également de rappeler que les approches fondées sur les droits humains ne constituent pas seulement des impératifs éthiques ; elles représentent également des stratégies de santé publique efficaces. Les données disponibles démontrent de manière constante que les programmes conçus en fonction des besoins et des réalités des populations concernées produisent de meilleurs résultats sanitaires.
Le défi de la durabilité
La question la plus complexe à laquelle les pays sont aujourd’hui confrontés est sans doute celle de la pérennisation des acquis en matière de communautés, de droits et de genre dans un contexte marqué par la diminution des ressources des bailleurs et par une hostilité croissante à l’égard de certaines populations clés.
Cette situation présente à la fois des risques et des opportunités.
Le risque réside dans les arbitrages budgétaires qui pourraient opposer le financement des réponses communautaires, des interventions relatives aux droits humains et des programmes axés sur le genre aux dépenses consacrées aux produits de santé, aux services cliniques ou aux infrastructures. Il serait toutefois erroné de considérer ces investissements comme secondaires. Les résultats sanitaires dépendent non seulement de la disponibilité des médicaments et des outils de diagnostic, mais aussi de la volonté et de la capacité des personnes à accéder aux services.
L’opportunité consiste à repositionner les investissements CDG comme des fonctions essentielles des systèmes de santé plutôt que comme des compléments facultatifs. En démontrant leur contribution à l’amélioration de l’utilisation des services, de la rétention dans les soins, des résultats thérapeutiques et de la redevabilité, les systèmes communautaires peuvent renforcer les arguments en faveur d’investissements durables, tant nationaux qu’internationaux.
Un moment décisif pour le GC8
Les discussions autour du GC8 suggèrent que l’avenir des programmes liés aux communautés, aux droits et au genre ne dépendra pas de l’existence ou non de l’intégration. Celle-ci est déjà en cours. La véritable question est de savoir si les systèmes de santé pourront évoluer de manière à rester attentifs aux besoins des populations les plus exposées au risque d’être laissées pour compte.
Pour les pays qui préparent leurs demandes de financement GC8, cela implique de dépasser une vision limitée à la seule prestation de services pour adopter une approche plus large fondée sur l’équité dans l’accès aux soins. Cela signifie veiller à ce que les voix des communautés soient entendues, que les droits soient protégés et que les obstacles liés au genre soient pris en compte dans l’ensemble du système de santé.
À l’heure où le financement de la santé mondiale entre dans une nouvelle phase, le succès du GC8 pourrait finalement être évalué non seulement à l’aune du nombre de services fournis, mais également en fonction des personnes qui parviennent réellement à y accéder.
L’avenir des programmes relatifs aux communautés, aux droits et au genre ne réside donc pas dans la résistance à l’intégration, mais dans la capacité à faire de cette intégration un vecteur d’équité, de dignité et d’inclusion pour tous. Ce n’est qu’à cette condition que la promesse de systèmes de santé véritablement centrés sur les personnes pourra devenir une réalité.