De l’expérience des pays aux politiques mondiales de santé : repenser l’appropriation nationale et le financement mondial de la santé
Alors que le financement mondial de la santé est soumis à des pressions croissantes, les échanges tenus à Accra ont fait émerger des questions plus profondes sur l’appropriation nationale, les systèmes nationaux et la manière dont les mécanismes internationaux de financement de la santé fonctionnent dans la pratique.
Accra, Ghana | Septembre 2026
Que signifie réellement l’appropriation nationale lorsque les gouvernements sont appelés à piloter leurs réponses aux enjeux de santé, alors que d’importantes décisions de financement, modalités de mise en œuvre et procédures de redevabilité continuent d’être façonnées par des systèmes externes?
Cette question figurait parmi les principaux enjeux soulevés lors d’un dialogue régional organisé conjointement par l’African Constituency Bureau (ACB) et le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, à Accra, au Ghana, du 16 au 18 septembre 2026.
La rencontre a réuni des représentants des gouvernements africains, des Instances de coordination nationale (ICN) de plus de 21 pays, des organisations de la société civile, des partenaires au développement ainsi que des représentants africains siégeant dans les instances de gouvernance du Fonds mondial pour l’Afrique de l’Est et australe et l’Afrique de l’Ouest et du Centre. Dans un contexte marqué par la diminution des ressources extérieures et des attentes croissantes en matière de financement national, les participants ont examiné ce que signifient concrètement la durabilité et l’appropriation nationale, non seulement dans le cadre des demandes de financement, mais aussi au regard des systèmes et des institutions qui assurent en définitive la prestation des services de santé.
Les discussions sont allées au-delà des appels désormais familiers en faveur de la durabilité, de l’intégration et de la mobilisation des ressources nationales. Les expériences des pays ont soulevé des questions plus fondamentales sur le fonctionnement concret des mécanismes de financement mondial de la santé : qui contrôle les ressources ? Comment les risques sont-ils gérés ? À quel moment les mesures de sauvegarde peuvent-elles devenir des obstacles au renforcement des capacités nationales? Et que se passe-t-il lorsque des ressources sont inscrites sur le papier mais ne parviennent pas aux programmes et aux services au moment où elles sont nécessaires ?
Ces échanges montrent que le défi de la durabilité ne concerne pas uniquement l’origine future des financements. Il concerne également la manière dont les ressources sont gérées, le renforcement des institutions nationales et la capacité réelle des pays à exercer leur leadership.
Lorsque les mesures de sauvegarde risquent de devenir des dispositifs permanents
Peu de sujets ont illustré cette tension aussi clairement que les discussions consacrées aux agents fiscaux et à la Politique de sauvegarde supplémentaire (Additional Safeguard Policy – ASP) du Fonds mondial.
Ces dispositifs visent à répondre aux risques financiers et aux risques liés à la mise en œuvre. Toutefois, les participants se sont interrogés sur le risque que des mesures initialement introduites pour gérer ces risques deviennent, au fil du temps, des obstacles au renforcement des systèmes nationaux qu’elles sont pourtant censées soutenir.
Un représentant du Nigéria s’est interrogé sur la manière dont les institutions publiques peuvent renforcer leurs capacités lorsque les possibilités d’assumer davantage de responsabilités dans la mise en œuvre restent limitées. Le Malawi a questionné le maintien du recours aux agents fiscaux alors que les systèmes nationaux se renforcent, tandis que le Zimbabwe a fait part de préoccupations concernant les doublons, les coûts supplémentaires et les retards associés à ces dispositifs. La Mauritanie, pour sa part, a partagé son expérience réussie de sortie du dispositif d’agent fiscal, illustrant l’intérêt de tirer des enseignements des pays ayant déjà engagé cette transition.
Ces interventions ne remettaient pas en cause la nécessité de la redevabilité ou des mesures de sauvegarde financière. Elles soulevaient plutôt une question de proportionnalité et de transition : comment les dispositifs de gestion des risques devraient-ils évoluer à mesure que les capacités nationales se renforcent, et quels éléments devraient permettre de déterminer à quel moment un pays est prêt à assumer davantage de responsabilités? 
La réponse du Fonds mondial a confirmé que la transition devrait être progressive et liée à l’amélioration des capacités nationales, les critères de sortie existants servant à déterminer à quel moment les pays sont prêts à se départir des dispositifs d’agent fiscal. Les exemples de pays ayant réussi cette transition offrent également des enseignements pratiques pour guider ce processus.
Cette distinction est importante. Si les institutions nationales sont appelées à se renforcer et à assumer davantage de responsabilités, elles doivent également disposer d’une trajectoire claire et crédible leur permettant d’accroître progressivement leur niveau de responsabilité. À défaut, des dispositifs conçus comme des mesures de sauvegarde risquent de devenir des éléments permanents de la mise en œuvre des programmes.
L’écart entre les engagements budgétaires et les ressources qui parviennent effectivement aux services
Les discussions ont également mis en lumière une dimension moins visible du financement national : l’écart entre les ressources que les gouvernements s’engagent à mobiliser et celles qui parviennent effectivement aux programmes et aux services.
Les participants ont souligné les difficultés liées à l’intégration des programmes financés par des ressources extérieures dans les processus nationaux de planification et de budgétisation, à l’amélioration de la prévisibilité du financement national et à la traduction des engagements budgétaires en dépenses effectivement réalisées. Un participant de la Guinée s’est interrogé sur les raisons pour lesquelles les ressources du Fonds mondial ne sont pas davantage intégrées dans les processus budgétaires nationaux et soumises au contrôle parlementaire, tandis que le Togo a demandé davantage de clarté sur la manière dont les engagements de cofinancement national sont évalués dans le cadre de l’approbation et de la mise en œuvre des subventions.
Cette question est importante car un gouvernement peut inscrire des ressources dans son budget, mais des retards dans les décaissements ou dans l’exécution budgétaire peuvent néanmoins perturber la mise en œuvre. Les discussions d’Accra ont ainsi conduit à une conception plus large de l’appropriation nationale : il ne suffit pas que les ressources soient inscrites au budget; elles doivent également pouvoir être effectivement dépensées, être traçables et parvenir jusqu’au niveau où les services sont délivrés.
Cette observation a été renforcée par les échanges sur la gestion des finances publiques, au cours desquels les participants ont insisté sur la nécessité d’une collaboration accrue entre les ministères de la Santé et des Finances, d’une meilleure exécution budgétaire, d’un renforcement de la redevabilité et d’une utilisation plus efficace des ressources disponibles.
Pour les partenaires de la santé mondiale, la question n’est donc pas simplement de savoir quel montant de financement national est engagé, mais également de déterminer si les mécanismes de financement sont suffisamment intégrés aux systèmes nationaux pour favoriser la prévisibilité des financements, la transparence et la redevabilité.
L’intégration ne peut pas simplement consister à fusionner les programmes
L’intégration a également constitué un thème récurrent. Toutefois, les expériences des pays ont montré pourquoi elle ne peut être réduite à un simple exercice organisationnel.
Les pays cherchent de plus en plus à intégrer les services, la supervision, la formation, les chaînes d’approvisionnement, les laboratoires, les systèmes de suivi et d’autres fonctions entre les différents programmes. Les discussions ont cependant également mis en évidence les difficultés pratiques liées à la budgétisation des interventions intégrées, à la répartition des coûts partagés et à la définition des responsabilités institutionnelles.
L’expérience présentée par le Ghana était particulièrement illustrative. Bien que les services soient déjà largement intégrés au niveau des établissements de santé, la gestion des programmes demeurait plus fragmentée, entraînant des doublons notamment en matière de supervision et de suivi. La réponse du Ghana a notamment consisté à intégrer la formation, la supervision formative, les systèmes d’information sanitaire et la gestion des programmes, parallèlement à une évolution vers une structure de mise en œuvre plus consolidée.
Les participants ont toutefois mis en garde contre l’idée selon laquelle l’intégration produirait automatiquement de meilleurs résultats. Des préoccupations ont été exprimées quant à ses effets potentiels sur les populations clés, les systèmes communautaires et la qualité des services si elle est poursuivie sans une attention suffisante aux capacités disponibles, à la charge de travail, à la redevabilité et au financement.
La question n’est donc pas simplement de savoir si les programmes doivent être intégrés, mais ce qui doit être intégré, à quel niveau, dans quelles conditions et avec quelles garanties pour préserver l’accès aux services et leur qualité.
L’expérience des pays offre des enseignements pratiques
Les discussions d’Accra ont apporté bien davantage qu’un simple inventaire des difficultés. Elles ont également montré comment les pays s’adaptent à un environnement financier plus contraint et combien il est possible d’apprendre de leurs expériences.
En Guinée-Bissau, le pays a organisé 11 dialogues régionaux dans l’ensemble de ses régions sanitaires, réunissant des représentants du gouvernement, de la société civile, des groupes communautaires, des populations clés et d’autres acteurs locaux. Les résultats de ces consultations régionales ont alimenté un dialogue national qui a finalement permis de valider la demande de financement. Cet exemple illustre l’importance de relier les décisions nationales en matière de financement aux perspectives issues de l’ensemble du système de santé, en particulier lorsque les ressources et les capacités institutionnelles sont limitées.
Le Burundi a illustré une autre dimension de l’appropriation nationale. Le pays a utilisé l’intégration comme stratégie d’amélioration de l’efficience, notamment à travers des formations conjointes, une supervision intégrée, des systèmes de suivi partagés, le transport conjoint des échantillons et l’intégration de certaines fonctions de la chaîne d’approvisionnement. Le pays a également indiqué que les contributions gouvernementales au cofinancement avaient effectivement doublé au cours des négociations, à la suite d’un engagement avec le ministère des Finances.
L’enseignement ne réside pas simplement dans le fait que l’intégration peut permettre de réaliser des économies ou que les gouvernements peuvent accroître leurs contributions. Il tient au fait que l’appropriation nationale dépend de la qualité des processus par lesquels les gouvernements, les programmes et les différentes parties prenantes définissent les priorités et prennent des décisions concernant les ressources.
Le Burkina Faso a apporté une autre perspective. Le pays a regroupé cinq subventions en deux subventions intégrées, réunissant des composantes consacrées au paludisme, à la tuberculose, au VIH et au renforcement des systèmes de santé et de riposte (RSSH), tout en rationalisant les structures communautaires. Cette expérience a mis en évidence à la fois les gains potentiels d’efficience et les défis institutionnels liés à la restructuration des programmes, notamment la nécessité de gérer avec précaution les changements concernant les ressources humaines, les structures communautaires et les responsabilités institutionnelles.
Dans leur ensemble, ces expériences montrent qu’il n’existe pas de voie unique vers la durabilité. Les pays adoptent différentes approches en matière de consultation, de financement, d’intégration et de réforme institutionnelle, en fonction de leur propre contexte. Leur valeur pour l’ensemble de la communauté mondiale de la santé ne réside pas nécessairement dans leur reproduction, mais dans la capacité à comprendre ce qui permet aux solutions portées par les pays de fonctionner, où apparaissent les difficultés et comment les mécanismes de financement mondial peuvent mieux les accompagner.
La durabilité dépend également des systèmes qui soutiennent les programmes
Le même constat est ressorti des discussions consacrées aux chaînes d’approvisionnement.
Les participants ont décrit des goulets d’étranglement allant des difficultés liées aux achats et aux procédures douanières à l’insuffisance des capacités de stockage, en passant par la fragmentation des informations logistiques et les difficultés persistantes du dernier kilomètre. La rencontre a toutefois également permis de présenter des exemples de solutions concrètes.
Le Cameroun a présenté des dispositifs d’achats d’urgence, des stocks tampons stratégiques et des processus de quantification davantage intégrés. L’Éthiopie a partagé son expérience en matière d’achats centralisés, de systèmes numériques de gestion des stocks, de plateformes régionales de distribution et d’intégration de la logistique. Le Togo a présenté ses efforts visant à renforcer les données logistiques et les outils numériques pour la prévision, la gestion des stocks et la distribution.
Ces exemples mettent en évidence un enseignement plus large : la durabilité ne repose pas uniquement sur le financement des programmes. Elle dépend également de la résilience des systèmes à travers lesquels circulent les produits, les informations, les ressources humaines et les ressources financières, afin de maintenir les services lorsque le soutien extérieur devient moins prévisible.
Cette question est particulièrement importante dans un contexte de contraintes financières. L’efficience ne peut pas simplement signifier dépenser moins. Elle doit également consister à réduire les doublons, améliorer la visibilité, renforcer les systèmes nationaux et garantir que les ressources permettent d’assurer la continuité des services.
L’appropriation nationale concerne également les institutions et la redevabilité
Les discussions consacrées aux Instances de coordination nationale (ICN) du Fonds mondial ont apporté une autre perspective sur ce qui pourrait être perdu si la durabilité est comprise uniquement sous l’angle financier.
Les participants ont généralement reconnu que les ICN continuent de jouer un rôle important en matière de mobilisation des parties prenantes, de supervision, de redevabilité et de participation communautaire, tout en reconnaissant que leurs structures pourraient devoir évoluer à mesure que les pays assument une plus grande responsabilité dans la conduite de leurs programmes de santé.
Les expériences des pays ont été diverses. Le Soudan du Sud a souligné le rôle de l’ICN en matière de coordination et de redevabilité ; le Zimbabwe a estimé que l’accent devrait être mis sur la préservation des fonctions essentielles plutôt que sur le maintien des structures pour elles-mêmes ; l’Ouganda a partagé son expérience en matière de financement public et d’intégration des fonctions de l’ICN dans la gouvernance nationale de la santé ; Madagascar a présenté ses efforts pour renforcer l’appropriation politique ; et la Guinée a mis en avant le rôle de l’ICN comme plateforme inclusive réunissant le gouvernement, la société civile, les communautés et les partenaires au développement.
La question n’est donc pas simplement de savoir si les ICN doivent continuer à fonctionner sous leur forme actuelle. Elle est de déterminer quelles fonctions doivent être préservées, comment elles peuvent être financées de manière durable et comment maintenir une participation inclusive et la redevabilité à mesure que les mécanismes de financement mondial de la santé évoluent.
La même préoccupation est apparue dans les discussions sur la collaboration entre le Fonds mondial et Gavi. Les participants ont souligné la charge administrative créée par des exigences parallèles en matière de rapports et appelé à une plus grande harmonisation de la planification, du reporting et de l’appui technique.
Ces questions peuvent sembler relever du domaine opérationnel. En réalité, elles ont des implications sur la manière dont les initiatives mondiales de santé travaillent avec les pays, sur la façon dont la redevabilité est organisée et sur la part limitée des capacités des institutions nationales qui est mobilisée par la gestion de mécanismes de financement extérieur fragmentés.
De l’expérience des pays à la gouvernance mondiale de la santé
Ce qui est ressorti d’Accra allait donc bien au-delà d’une discussion sur la manière dont les pays peuvent faire face à une diminution des ressources financières.
Il s’agissait d’une réflexion sur la manière dont le financement mondial de la santé doit évoluer pour que l’appropriation nationale devienne une réalité plutôt qu’un simple objectif inscrit dans les politiques.
Les discussions ont montré que les pays expérimentent déjà de nouvelles approches : intégration des fonctions des programmes, renforcement de la gestion des finances publiques, mobilisation des ressources nationales, transformation des chaînes d’approvisionnement, adaptation des mécanismes de gouvernance et apprentissage entre pairs. Elles ont toutefois également montré les limites d’une approche qui demande aux pays de renforcer leur appropriation tout en maintenant des systèmes susceptibles de restreindre leur capacité à l’exercer pleinement.
C’est dans ce contexte que l’engagement continu avec les pays revêt une importance particulière.
Pour l’African Constituency Bureau, la valeur de ces dialogues va au-delà de la simple organisation de rencontres. Le CBLN constitue un espace permettant aux représentants des pays de partager ouvertement leurs expériences pratiques, leurs difficultés et les solutions émergentes au sein de la circonscription. La rencontre d’Accra a montré comment ces échanges peuvent faire émerger des questions récurrentes de politique publique qui ne sont pas toujours visibles dans les discussions menées au niveau mondial.
Les perspectives des pays ne sont pas identiques et ne doivent pas être présentées comme telles. Toutefois, la mise en commun de différentes expériences peut permettre de faire apparaître des tendances : l’écart entre les engagements budgétaires et leur exécution effective ; la tension entre les mesures de sauvegarde et le renforcement des capacités institutionnelles ; les difficultés liées à l’intégration des programmes sans perte de fonctions essentielles ; ainsi que la charge administrative créée par la fragmentation des mécanismes de financement mondial de la santé.
Ces questions ne relèvent pas uniquement de la mise en œuvre au niveau des pays. Elles concernent également la conception et le fonctionnement mêmes des mécanismes de financement mondial de la santé.
Alors que les initiatives mondiales de santé évoluent dans un environnement financier plus contraint, l’expérience des pays doit donc contribuer non seulement à éclairer la mise en œuvre des programmes, mais également la conception des politiques, des mécanismes de financement et des dispositifs de gouvernance.
En définitive, la durabilité du financement mondial de la santé dépendra non seulement des ressources mobilisées, mais aussi des institutions renforcées, de la confiance accordée aux systèmes nationaux et de la capacité des pays à participer aux décisions qui influencent leurs priorités en matière de santé.
Les échanges d’Accra ont rappelé une évidence essentielle : l’appropriation nationale ne peut rester une ambition exprimée dans les stratégies mondiales. Elle doit se traduire concrètement dans la manière dont le financement mondial de la santé fonctionne dans la pratique.